door: Bram Brouwer

In 2012 beschreef ik in mijn Sport Knowhow XL-column ‘samen de afgrond in’¹ de ontwikkeling in het dopingprobleem aan de hand van de escalatieladder van Glasl (zie onderstaande afbeelding). Volgens de conflicttheorie² van Glasl kent het almaar escalerende dopingprobleem, zonder ingrijpende interventie, slechts één uitkomst: ‘samen de afgrond in’. Sindsdien is het dopingprobleem verder geëscaleerd. Naast individuen worden nu internationale sportbonden en zelfs landen gesanctioneerd. Het dopingprobleem wordt zelfs genoemd in een groot international spionageschandaal, waarbij mogelijk ook medische gegevens van Nederlandse atleten zijn gestolen. Maar met haar besluit om natuurlijke lichaamseigenschappen als hyperandrogenisme als doping te beschouwen, betreedt de internationale atletiekfederatie (IAAF) een nieuwe trede op Glasls escalatieladder².

Hyperandrogenisme is een hormonale afwijking bij vrouwen die tot een verhoogde testosteronspiegel leidt. Dat beïnvloedt diverse fysiologische kenmerken, waardoor deze vrouwen een meer mannelijk uiterlijk hebben³. We spreken dan over androgene vrouwen.

Het IAAF-besluit
Per 1 november 2018 worden androgene vrouwen met een natuurlijk testosteronniveau van 5 nanomol per liter bloed (nm/l) of hoger uitgesloten voor atletiekwedstrijden over 400, 800 en 1.500 meter. Deze vrouwen hebben aldus het IAAF een oneerlijk sportief voordeel dat strijdig is met de spirit of sport. Het World Anti-Doping Agency (WADA) en het International Olympic Committee (IOC) steunen deze visie. Willen deze vrouwen toch wedstrijden lopen, dan moeten ze om een gelijk speelveld te creëren een hormonale behandeling ondergaan die hun testosteronspiegel onder de kritische 5 nm/l grens brengt. Of ze moeten – volstrekt kansloos – bij de mannen meedoen^{4, 5}.

Met haar besluit passeert de IAAF een principiële grens, waarna natuurlijke lichaamseigenschappen – net als doping – vanwege een oneerlijk sportief voordeel ook strijdig kunnen zijn met de spirit of sport. Atletes hoeven geen doping meer te gebruiken, hun lichaam zelf is doping geworden. Dat is nieuw en zet de deur open voor meer uitsluitingen en verdere escalatie van het dopingprobleem.

Neiging naar willekeur
Zo zijn bij hardlopen atleten met langere benen bevoordeeld. In basketbal is lichaamslengte gunstig⁶ en Nederlandse schaatsers hebben een voordeel omdat ze uit een land met een schaatscultuur komen. Moeten we langbenige atleten, lange basketballers, Nederlandse schaatsers, etc. nu ook uitsluiten? Zo nee, waarom androgene vrouwen dan wel? Dat neigt naar willekeur.

Als wielrenner had ik een maximale zuurstofopname (VO2max) van bijna 5 liter per minuut (l/min). Dat benadeelde mij vergeleken met renners met een VO2max van 6 l/min en hoger. Als renners met 5 l/min en hoger waren uitgesloten, was ik misschien wel een wereldtopper geworden. Maar waarschijnlijk was ik ook uitgesloten, omdat ik op mijn beurt bevoordeeld was op renners met een VO_2max van 4 l/min en die waren weer bevoordeeld vergeleken met renners met nog lagere VO_2max-waarden. Kortom, zo’n limiet leidt tot een negatieve escalatiespiraal die pas stopt als er niemand meer valt uit te sluiten. Maar dan is de sport ook dood.

Vragen
Het IAAF-besluit roept vragen op, als:

• Waarom 5 nm/l? Hebben vrouwen met een testosteronniveau van 4,9 nm/l dan geen oneerlijk voordeel (normale range = 0,5 - 3 nm/l)? De gekozen grens lijkt arbitrair te zijn;
• Waarom gelden de beperkingen alleen voor de 400, 800 en 1.500 meter. Hebben androgene vrouwen op andere atletiekonderdelen dan geen voordeel? Zo nee, waarom niet? Of doen daar toevallig geen androgene vrouwen mee? Dan is het IAAF-besluit een gelegenheidsmaatregel;
• Mogen atleten met lage testosteronsniveaus nu iets gebruiken om dat niveau te verhogen en geldt dat ook voor een lage VO2max of andere beperkingen? Dat leidt in de IAAF-visie immers tot een gelijk speelveld. Dat moet de verdedigers van de spirit of sport aanspreken. Of is dat gelijke speelveld een gelegenheidsargument, om een gelegenheidsmaatregel te legitimeren?

Verplichte hormoonbehandeling
Ook kunnen we ons afvragen hoe ethisch het is om atletes tot een behandeling te dwingen die voor hun gezondheid overbodig is. Een testosterontekort leidt tot zoveel gezondheidsrisico’s dat ik fysiek en psychisch gezonde mensen zo’n behandeling sterk afraad⁷. Hebben gezonde androgene vrouwen minder snel een testosterontekort? Mogelijk, maar dat weten we niet.

Het is onethisch om fysiek en psychisch gezonde mensen medische experimenten te laten ondergaan tot ze ziek worden. Is het artsen toegestaan hieraan mee te werken? En, hoe wil de IAAF legitimeren dat ze vermeende prestatieverhogende middelen (doping) mede vanwege gezondheidsrisico’s zwaar sanctioneren en tegelijk atletes verplichten tot vermeende prestatie verlagende middelen, waarvan de gezondheidsrisico’s zeker op lange termijn onbekend zijn, maar mogelijk aanzienlijk?

Denkfout
Natuurlijke voordelen oneerlijk noemen is een denkfout. Oneerlijkheid vereist de bewuste intentie daartoe en daar is in dit geval geen sprake van. Voor natuurlijke eigenschappen als androgenie, lange benen, lichaamslengte, etc. bestaat het menselijke construct oneerlijk niet en kunnen dan onmogelijk strijdig zijn met de spirit of sport. Daarmee vervalt iedere grond onder het IAAF-besluit.

De spirit of sport lijkt te staan voor eerlijke sport op een gelijk speelveld, ofwel gelijke kansen voor alle deelnemers. Dat zijn illusies. Sommige atleten hebben meer talent dan anderen en daar is hun testosteronspiegel slechts een onderdeel van. Naarmate atleten meer talent hebben, krijgen ze meer en grotere voordelen. In de nieuwe IAAF-visie kunnen die voordelen oneerlijk zijn. Dat klopt. Objectief gezien is sport per definitie oneerlijk. Maar als we sommige sportieve voordelen wel en andere niet als uitsluitingsgrond gebruiken ontstaat willekeur. Sluiten we alle voordelen uit, dan is er, zoals we al zagen, geen sport meer. Glasls escalatielader voorspelde het al: ‘Samen de afgrond in’.

In mijn boeken over de historie van de Olympische Spelen⁸ en over Arthur Linton⁹, de vermeende eerste dopingdode in de moderne sport, laat ik zien dat de spirit of sport een gelegenheidsbegrip is. Olivier de Hon, wetenschappelijk medewerker van de Dopingautoriteit, komt er in zijn proefschrift¹⁰ ook niet uit waar dit begrip voor staat. Het is onduidelijk wat de spirit of sport precies voorstelt en juist dat geeft sportbestuurders de mogelijkheid dit begrip in te zetten zoals het hen uitkomt. Zo wordt hier het onethische IAAF-besluit overgoten met een ethisch sausje, samengesteld uit de waanideeën over de spirit of sport.

Onderzoek
In 2014 werd Dutee Chand, een androgene 19-jarige Indiase atlete, door het hooggerechtshof in de sport (CAS) in het gelijk gesteld toen zij weigerde een onnodige behandeling te ondergaan om haar testosteronniveau te verlagen. Volgens het CAS hadden de grote sportorganisaties geen deugdelijk onderzoek gedaan naar de invloed van testosteron op de prestaties van androgene atletes¹¹. 

Dat onderzoek is vervolgens in opdracht van het IAAF en het WADA uitgevoerd door Bermon en Garnier¹² en werd in 2017 gepubliceerd. Het IAAF-besluit is op deze studie gebaseerd. Arts en publicist Thijs Feuth bekritiseerde op 8 mei 2018 de studie op Sport Knowhow XL¹³. Ik onderschrijf zijn kritiek en vul die aan met methodologische en redeneerfouten in het onderzoek.

Drogredenering
Volgens de auteurs zou uit dopingtests blijken dat beter presterende atletes vaak (55 procent) androgenen gebruiken om met verhoogde testosteronspiegels beter te presteren^{14, 15}. Daar leiden ze uit af dat androgene vrouwen met hoge lichaamseigen testosteronspiegels eveneens bevoordeeld zijn. Dat is een drogredenering. Als uit die tests blijkt dat beter presterende atletes samengaan met gebruik van androgenen, dan bewijst dat hooguit dat die vrouwen dat geloven. Beter presterende atletes veronderstellen mogelijk dat ze die androgenen nodig hebben om hun prestatieniveau vast te houden. Dat bewijs echter niet dat ze door die androgenen werkelijk beter presteren en al helemaal niet dat van nature androgene vrouwen ‘oneerlijk’ bevoordeeld zijn.

Ook houdt de studie geen rekening met de rol van restriction of range. Dat wil zeggen: zelfs als voor de vrouwelijke atletenpopulatie als geheel een hogere testosteronspiegel tot beter presteren leidt, dan geldt dat niet automatisch ook voor de deelpopulatie topatletes. Die hebben waarschijnlijk per definitie relatief hoge testosteronspiegels en dan wordt hun prestatie eerder bepaald door andere factoren dan door die testosteronspiegel¹⁶. 

Illusionaire correlatie
Dat lijkt te worden bevestigd door een steekproef uit de studieresultaten, waaruit blijkt dat de 90 procent-betrouwbaarheidsgrenzen van de prestaties van ‘normale’ versus androgene atletes elkaar zo sterk overlappen dat die resultaten niet of nauwelijks van toeval zijn te onderscheiden. Binnen die grenzen bevindt zich met 90 procent waarschijnlijkheid de werkelijke waarde. Het verband tussen betere prestaties en het gebruik van androgenen kan dan evengoed een illusionaire correlatie zijn, een niet bestaand verband dat wel lijkt te bestaan. 

Verder kan de studie ook niet aantonen dat androgene vrouwen bevoordeeld zijn, omdat de auteurs geen rekening hielden met de basisverhoudingfout (base rate fallacy). Ofwel in de onderzoeksdata komen zo weinig afzonderlijke androgene vrouwen voor dat een vertekend beeld ontstaat. Volgens het IOC heeft 1 op de 450 atletes (tweeduizendste procent) androgene kenmerken¹⁷. Dat is zo weinig dat in discussies over androgenie steeds alleen topatlete Caster Semenya wordt genoemd, een androgene Zuid-Afrikaanse 800 meterloopster. Zij won in 2012 en 2016 Olympisch goud op deze afstand. In 2012 gebeurde dat na diskwalificatie van de Russische Maria Savinova¹⁸.

Wetenschappelijke fraude
De door Feuth¹³ beschreven ongebruikelijke onderzoeksopzet van Bermon en Garnier lijkt gericht te zijn op het bevestigen van een tevoren geplande uitkomst: androgene vrouwen hebben een ‘oneerlijk’ sportief voordeel. Dan is voldaan aan de CAS-eis. Tevoren een uitkomst plannen is echter pseudowetenschap en als dat, waar het op lijkt, bewuste gebeurde is het zelfs wetenschappelijke fraude. 

Mijn boek over Linton⁹ laat zien dat in antidopingstudies bewust vooraf geplande studieresultaten als propagandamiddel in de oorlog tegen doping niet ongebruikelijk zijn. In oorlogen is de waarheid immers altijd het eerste slachtoffer. Ik ben het met Feuth eens dat het erop lijkt dat de IAAF, het IOC en het WADA het vooral gemunt hebben op Caster Semenya.

Als onderzoeker buitengesloten
De IAAF en de WADA (en indirect het IOC¹⁹) gaven niet allen opdracht voor de Bermon en Garnier-studie¹², maar financierden die ook. In mijn column over de objectiviteit en onafhankelijkheid van het CAS²⁰ liet ik zien dat dan voor deze organisaties gunstige resultaten worden verwacht, anders kun je als onderzoeker buitengesloten worden. Althans dat was wat IOC-voorzitter Thomas Bach het CAS voorhield, toen dat een voor het IOC en de WADA ongunstige uitspraak deed. De studie van Bermon en Garnier¹² is echter volstrekt ontoereikend om de door het CAS vastgestelde lacune in het onderzoek naar de sportieve voordelen van androgenie op te vullen, zelfs niet een beetje.

Maar zelfs als onderzoek aantoont dat androgene atletes bevoordeeld zijn, dan geldt dat zoals we zagen ook voor langbenige hardlopers, lange basketballers, wielrenners met een hoge VO2max, etc. Die lichaamseigen voordelen noemt de IAAF niet als uitsluitingsgrond. Zijn die dan niet oneerlijk? Dat is geloofsvolharding: een frequent waargenomen psychologisch fenomeen waarin mensen, ondanks tegenbewijs, vasthouden aan hun standpunt. In de dagelijkse praktijk noemen we dat tunnelvisie²¹.

Van rationeel naar emotioneel
Keren we terug naar Glasls escalatieladder², dan laat die ook zien dat naarmate conflicten escaleren de argumenten daarin van rationele zakelijke feiten verschuiven naar irrationele, emotionele standpunten. Zo lijkt de IAAF vooral te reageren op de emoties van verliezende atletes en hun begeleiders bij de Olympische Spelen in Rio. Ook lijkt het denkbaar dat men, bewust of onbewust, de hoekig gebouwde Caster Semenya op het podium minder appetijtelijk vond dan laten we zeggen onze Dafne Schippers. Het lijkt erop dat dit soort emoties het IAAF-standpunt over de oneerlijke sportieve voordelen van hyperandrogenie in sterke mate hebben gestuurd.

Atleten en hun begeleiders zijn vaak erg bedreven in het toeschrijven van eigen falen aan factoren buiten henzelf (externe attributie), zoals de hoge testosteronspiegel van Semenya. Dan heb jij niet gefaald, maar was zij oneerlijk. Dat Semenya gewoon beter was, wordt dan niet meer overwogen. Psychologen noemen dat bevestigingsvertekening: de veel voorkomende neiging van mensen te zoeken naar bevestiging van hun standpunten en daarmee strijdige informatie te negeren, te bagatelliseren of zo te interpreteren dat ze toch bij hun standpunt past. Bevestigingsvertekening is een belangrijke component van geloofsvolharding²¹.

Foekje Dillema
Frustraties over androgene vrouwen in de atletiek zijn niet nieuw. Op 18 juni 1950 verbeterde de androgene Friezin Foekje Dillema het nationaal record 200 meter van de Nederlandse heldin en viervoudig olympisch kampioene Fanny Blankers-Koen (zie foto). Daarna moest Dillema een geslachtstest ondergaan, maar weigerde dat. Een maand later werd haar record uit de boeken geschrapt en werd ze levenslang uitgesloten voor atletiekwedstrijden^17,22.

‘Ze zeggen dat ik geen meid ben’, reageerde Dillema op haar uitsluiting¹⁷. Niet geaccepteerd worden zoals je bent, kan tot zware en langdurige psychische schade leiden. Dillema trok zich de rest van haar leven gefrustreerd terug in een klein Fries dorpje. Pas na haar dood in 2007 bleek dat zij gewoon een vrouw was, met een extra Y-chromosoom. Daarna heeft de Koninklijke Nederlandse Atletiek Unie haar persoonlijke record op de 200 meter in ere hersteld en zich geëxcuseerd voor de toenmalige uitsluiting²³. 

Dillema’s grootste ‘misdrijf’ was dat ze harder liep dan Fanny Blankers-Koen. In juni 2018 werd in Leeuwarden een monument voor Dillema onthuld²⁴. Foekje had daar niets meer aan, haar leven was verwoest²³. Dohle noemt het zelfs de grootste tragedie uit de Nederlandse sportgeschiedenis²⁵. Laat die geschiedenis zich niet herhalen bij Semenya.

Reductionisme versus realistisch holisme²⁶
In mijn proefschrift16 beschreef ik dat misvattingen over doping (waaronder hyperandrogenisme) onder meer ontstaan door een dominante reductionistische visie op presteren. Binnen die visie kan de menselijke prestatie vrijwel oneindig verbeteren door het manipuleren van slechts één variabele. Mensen kunnen dan harder fietsen, lopen, schaatsen, etc. naarmate ze een hoger testosteronniveau of meer rode bloedcellen in hun bloed hebben.

Menselijke prestaties ontstaan echter uit complexe processen waarin duizenden systemen en subsystemen samenwerken. In zo’n realistisch holistisch prestatiesysteem (realistic holistic performance system of RHPS) zijn al die (sub)systemen optimaal op elkaar afgestemd, waardoor een maximaal prestatieniveau ontstaat. Dat geldt zeker bij topatleten na jarenlange training¹⁶.

Prestatieafname
Bij gezonde mensen en zeker bij goedgetrainde topatleten leidt een externe verstoring van één variabele in één van die (sub)systemen onvermijdelijk tot reacties in de andere (sub)systemen en dat verstoort de optimale RHPS-balans. Omdat beter dan optimaal onmogelijk is, kan zo’n verstoring slechts tot prestatieafname leiden. Zo komt het natuurlijke aantal rode bloedcellen in het bloed van gezonde mensen vrijwel overeen met wat voor maximale duurprestaties nodig is. Zowel meer als minder dan die optimale natuurlijke hoeveelheid rode bloedcellen leidt dan tot prestatieafname¹⁶. 

We zagen dat het RHPS bij gezonde mensen uit duizenden optimaal samenwerkende fysiologische en psychologische variabelen bestaat. Het probleem is dat zo’n RHPS zo complex is dat niemand het in zijn geheel kan onderzoeken, begrijpen en beschrijven. We kunnen de humane prestatie slechts bestuderen door te reduceren en te zoeken naar verbanden tussen de delen. Maar we mogen niet de fout maken die reductionistische bevindingen tot principe te verheffen (reductionisme). Al in 1958 hield professor Johannes Linschoten, hoogleraar experimentele psychologie, zijn studenten voor: ‘Van reduceren kunnen we veel leren, van reductionisme leren we echter niets¹⁶.’ 

We mogen onze reductionistische bevindingen dus niet tot systeemprestatie verheffen, terwijl dat precies is wat de IAAF bij androgenisme wel doet. Als gezonde vrouwen door een hormonale behandeling hun testosteronspiegel verlagen, verstoort dat hun RHPS-balans en dat leidt onvermijdelijk tot prestatieafname. De kans is dan groot dat de vermeende ‘oneerlijke’ sportieve voordelen van androgenisme weggenomen lijken te zijn.

Geen bewijs
De vorige alinea bevat echter een cirkelredenering, een redeneerfout die als bewezen aanneemt wat nog bewezen moet worden, namelijk dat androgene vrouwen een sportief voordeel hebben. Feitelijk wordt een gezond atlete door haar verstoorde RHPS-balans patiënte en zal daardoor minder goed presteren. Kortom, zelfs een prestatieafname na een testosteron verlagende behandelingen kan de vermeende sportieve voordelen van androgene vrouwen niet bewijzen.

Het is echter ook denkbaar dat de invloed van een testosteron verlagende behandelingen op de prestaties van androgene topatletes slechts beperkt is, zodat ze na zo’n behandeling vrijwel even goed presteren als daarvoor. We zagen bij het restriction of range effect al dat bij topatletes waarschijnlijk andere factoren dan het testosteronniveau hun prestaties grotendeels bepalen. Het effect van de behandeling is dan ook onvoorspelbaar. Maar zelfs als die effecten klein zijn, neemt dat de ethische bezwaren tegen een verplichte onnodige hormonale behandeling bij gezonde vrouwen niet weg. Het is een experiment met levende mensen dat in de huidige wetenschap op ethische gronden verboden zou worden. Ik stelde eerder al de vraag of artsen hieraan mogen meewerken?

Bronnen:

1. Brouwer, B. (2012, 4-09) Samen de afgrond in. Sport Knowhow XL.
2. Glasl, F. (1997). Konfliktmanagement. Ein Handbuch für Führungskräfte, Beraterinnen und Berater. 6 Auflage. Bern: Paul Haupt.
3. info.nu, (2018). Hyperandrogenisme: hormonale afwijking bij vrouwen.
4. IAAF, (2018). IAAF to introduce eligibility rules for females with hyperandrogenisme. 
5. Suilen, M. (2018, 27-04). Atletiekbond weert vrouwen met ‘te veel’ testosteron. Volkskrant.
6. Wikipedia, (2018). Basketball.
7. Dokter Online, (2018). Testosteron tekort symptomen.
8. Brouwer, B. (2016). De onbekende historie van de moderne Olympische Spelen: Hoe de Coubertin de geschiedenis naar zijn hand zette. Rotterdam: 2010 Uitgevers.
9. Brouwer, B. (2018). Arthur Linton: Een ‘dopingdode’ uit het negentiende-eeuwse wielrennen en het WADA-antidopingbeleid. Rotterdam: 2010 Uitgevers.
10. Hon, O. D. (2016). Striking the right balance: Effectiveness of the Anti-Doping policies. (Ph D thesis), Utrecht University, Nieuwegein.
11. Court of Arbitration for Sport: CAS 2014/A/3759 Dutee Chand v. Athletics Federation of India (AFI) & The International Association of Athletics Federations (IAAF), Interim Arbitral Award, Lausanne, 2014.
12. Bermon, S., & Garnier, P.Y. (2017). Serum androgen levels and their relation to performance in track and field: mass spectrometry results from 2127 observations in male and female elite athletes. Britisch Journal of Sports Medicine, 0, 1-7. doi: 10.1136/bjsports-2017-097792
13. Feuth, T. (2018) De IAAF voert een persoonlijke strijd tegen Caster Semenya. Sport Knowhow XL. 
14. IAAF list of athletes currently serving a period of ineligibility as a result of an antidoping rule violation under IAAF rules.
15. Het aandeel atletes dat volgens Bermon en Garnier androgenen gebruikt is 64 op 116 ofwel circa 55 procent. Gezien het aantal atletes dat dat hiervoor wordt veroordeeld lijkt dat een onwaarschijnlijk hoog percentage. Maar dat is hier niet aan de orde.
16. Brouwer, B. (2015). De mythe van de rode bloedcel: Verbetert erythropoëtine (epo) of bloeddoping de prestaties van wielrenners en andere duuratleten? (Ph D thesis). Rotterdam/Heerlen: 2010 Uitgevers/Open Universiteit. isbn: 978-94-90951-17-7.
17. Dohle, M. (2018). “Ze zeggen dat ik geen meid ben”. De schorsing van Foekje Dillema. Vereniging van geschiedenis.
18. Wikipedia, (2018). Caster Semenya.
19. Het IOC is initiatiefnemer en de belangrijkste financier van het WADA.
20. Brouwer B. (2018). Is het CAS objectief en onafhankelijk? Sport Knowhow XL. 
21. Rassin, E. (2007). Waarom ik altijd gelijk heb: Over tunnelvisie. Schiedam: Scriptum Psychologie. 
22. IsGeschiedenis, (2018). Foekje Dillema. Geschiedenis.nl.
23. Wikipedia, (2018). Foekje Dillema.
24. Bosma, W. (2018, 02-06) Dillema-monument op juiste plek. Leeuwarder Courant. P.20.
25. Dohle, M. (2008) Het verwoeste leven van Foekje Dillema: De grootste tragedie uit de Nederlandse sportgeschiedenis. Amsterdam: Arbeiderspers.
26. Met realistisch holisme wil ik het begrip holisme terugbrengen naar haar oorspronkelijke betekenis waarin wordt bedoeld dat we moeten kijken naar systemen als geheel en niet naar de onderdelen waaruit het is opgebouwd (reductionisme). Realistisch holisme is een concreet (realistisch) begrip en heeft niets te maken met het begrip holisme zoals dat wordt gebruikt in spirituele omgevingen en new age-achtige bewegingen.

Dr. Bram Brouwer is ruim 35 jaar schaatstrainer en was één van de eerste gediplomeerde Nederlandse wielrentrainers. Hij heeft vijftien jaar professioneel duursporters begeleid en is psychologie gaan studeren aan de Open Universiteit. Hier studeerde hij in 2009 cum laude af als arbeids- en organisatiepsycholoog op het onderwerp ‘Doping als drogreden’ en behaalde de basisaantekening sportpsychologie. Bram is gepromoveerd op zijn proefschrift ‘De mythe van de rode bloedcel’, waarin hij de argumenten onderzocht die zouden aantonen dat epo- en bloeddoping duurprestaties sterk bevorderen. Ook is Brouwer auteur, adviseur/coach en verzorgt hij lezingen over diverse onderwerpen. Voor meer informatie: brambrouwer@outlook.com of www.brambrouwer.nl. Twitter: @DrBramBrouwer