Epo-onderzoek overbodig en ongewenst

door: Bram Brouwer

Een Volkskrantartikel ‘Goed getrainde wielerfans proefkonijn bij epotest⁷ kondigde een studie aan van een Leidse universitaire onderzoeksgroep naar epo-effecten bij goed getrainde fietsers (epostudie). De centrale hypothese in het epo-probleem in de sport is: ‘Gezonde optimaal getrainde topduuratleten in echte wedstrijden (de doelpopulatie) presteren met kunstmatige epo evident beter dan zonder!’ Deze hypothese is tot nu toe nooit evident bevestigd. Met respect voor de Leidse onderzoekers en overtuigd van hun integriteit, denk ik dat hun onderzoek daar geen verandering in aan kan brengen. Ik zal dit toelichten.

Bij epostudies is het de vraag: hoe valide (geldig) de uitkomsten van die studies zijn om prestatieverandering door epo in de doelpopulatie te voorspellen. Anders gezegd, mogen we uit een positief resultaat in een epostudie afleiden dat bijvoorbeeld een beroepswielrenner met epo evident sneller kan fietsen c.q. meer wedstrijden kan winnen dan zonder. Het antwoord is 'nee!' Ik leg uit.

Ten eerste, epostudies zijn laboratoriumstudies en altijd - direct of indirect - gebaseerd op veranderingen in de maximale zuurstofopname (VO2max). Die variabele is echter zeer discutabel. Ik liet dat in mijn proefschrift zien² en prof. Timothy Noakes uit Zuid-Afrika noemt de VO2max zelfs een mythe⁸. Hij kreeg in 2011 een eredoctoraat aan de Vrije Universiteit voor zijn werk. Onderzoek liet zien dat de VO₂max en duurprestaties niet uit elkaar zijn af te leiden⁹. Met andere woorden, de VO₂max is geen valide voorspeller voor duurprestaties. De resultaten van epostudies zeggen dan weinig tot niets over de effecten van epogebruik door topduuratleten in echte wedstrijden. Daarvoor is een betrouwbaarder uitkomstvariabele nodig en die hebben we (nog) niet.

Ten tweede moeten we de externe en ecologische validiteit tussen laboratoria en wedstrijdpraktijk beschouwen². Externe validiteit gaat over de mate waarin laboratoriumresultaten naar de wedstrijdpraktijk gegeneraliseerd mogen worden. Ecologische validiteit gaat over de mate waarin de laboratoriumomstandigheden overeenkomen met die in echte wedstrijden. Er zal nauwelijks discussie ontstaan dat beide validiteiten - zeker bij wielrennen - extreem laag zijn. Laboratoriumresultaten zijn dan niet/nauwelijks te vertalen naar de (wieler)sportpraktijk². Nu is de validiteit van de laboratoriumstudies zelf te zwak om iets over duurprestaties in echte wedstrijden te zeggen.

Ten derde is de mate waarin resultaten uit de epostudie gereproduceerd kunnen worden (betrouwbaarheid) zwak, dat komt doordat: 1) de populatie in die studies (niet- of recreatieve atleten) niet overeenkomt met de doelpopulatie (topduuratleten) en 2) het aantal deelnemers in de studies veel te laag is. De kans is dan groot dat resultaten uit toeval zijn uitstaan. De Leidse studie lijkt op beide punten beter te scoren. Dat betekent echter niet dat de uitkomsten van die studie betrouwbaar genoeg zullen zijn om de centrale hypothese onomstotelijk te bevestigen of te verwerpen. Dat is voor de wetenschappelijke kennisvermeerdering geen probleem, maar volstrekt onvoldoende als juridisch bewijs (ik kom hierop terug).

Samengevat, zowel de validiteit van de resultaten van epostudies als van die studies zelf, zijn te laag om iets zinnigs te zeggen over epo-effecten bij topduuratleten in echte wedstrijden. Hoogleraar inspanningsfysiologie Peter Hollander vatte dit ooit samen:

'Als de voorspellende waarde van lab-tests werkelijk zo groot zou zijn, dan konden we de Olympische Spelen gewoon in het lab afwerken. Dat zou wel lekker makkelijk zijn!'

Eén van zeventien
Los van het voorgaande kunnen we de Leidse studie, hoe die ook uitvalt, niet los zien van de zeventien eerdere epostudies, ook niet als deze studie, zoals ik heb aangegeven, kwalitatief beter lijkt te zijn. We kunnen ze hooguit zwaarder laten wegen. Twee metastudies^{4; 6} - waarvan een uit van de Leidse groep - lieten zien dat epogebruik duurprestaties in echte (wieler)wedstrijden niet beïnvloedt. Metastudies vatten de resultaten van meerdere studies over een onderwerp statistisch verantwoord samen. De Leidse studie is dan de achttiende studie in de reeks.

Het lijkt onwaarschijnlijk dat de metastudies met één extra epostudie wel een evident positief effect in de doelpopulatie zullen aantonen, ook niet als die extra studie zwaarder weegt. Indien toch, dan is die toegevoegde studie een dusdanige uitschieter, dat we vraagtekens bij die studie moeten plaatsen. Beschouwen we de Leidse studie los van de metastudies dan bezondigen we ons aan selectieve bewijsvoering, een ernstige zowel wetenschappelijke als juridische fout. De wetenschap dringt niet voor niets steeds sterker aan op metastudies. Ze zijn dé koningin van het wetenschappelijk bewijs¹⁰.

Wetenschappelijk- versus juridisch onderzoek
De Leidse onderzoeksopzet is bedoeld voor en past uitstekend in het circulaire wetenschappelijke proces, waarin we in steeds nieuwe onderzoeksronden theorieën bevestigen of verwerpen en zwakheden eruit worden gefilterd. Metastudies zijn daarbij uitermate belangrijk¹⁰.

De Leidse studie is echter, zoals we al zagen, volstrekt ongeschikt om het juridisch bewijs te leveren dat epo (wieler)prestaties in echte wedstrijden bevordert. Toch lijkt de Leidse studie dat laatste mede te beogen. Dat blijkt uit een jurist in haar onderzoeksteam en met als subdoel hoe epodoping op te sporen⁷. Dat subdoel verraadt vooringenomenheid over de effectiviteit van epo in de doelpopulatie en dat dat (juridisch) strafbaar is. Anders hoeft het immers niet opgespoord te worden. We onderzoeken immers ook niet hoe we yoghurt-gebruik kunnen opsporen. Die vooringenomenheid beïnvloedt onbewust de studieresultaten, ook bij professionals^{1; 3; 5}.

Afsluitend
Er bestaat geen evidence based practice die de centrale hypothese kan bevestigen en naar mijn oordeel kan de Leidse studie, wat de uitkomst ook is, daar geen verandering in brengen. Het is dan nog steeds niet aangetoond dat gezonde optimaal getrainde topduuratleten in echte wedstrijden met kunstmatige epo evident beter presteren dan zonder. Tot dan moeten we prestatiebevordering door epo als een mythe beschouwen. Epostudies als de Leidse studie leveren dan juridische schijnwaarheden op en daar moeten we als wetenschappers niet aan meewerken.

Literatuurlijst
1.    Brooks, L. R., LeBlanc, V. R., & Norman, G. R. (2000). On the difficulty of noticing obvious features in patient appearance. Psychological Science, 11(2), 112-117.
2.    Brouwer, B. (2015). De mythe van de rode bloedcel: Verbetert erythropoëtine (epo) of bloeddoping de prestaties van wielrenners en andere duuratleten? (Ph D thesis). Rotterdam/Heerlen: 2010 Uitgevers/Open Universiteit. isbn: 978-94-90951-17-7
3.    Elaad, E., Ginton, A., & Ben-Shakhar, G. (1994). The effects of prior expectations and outcome knowledge on polygraph examiners' decisions. Journal of Behavioral Decision Making, 7(279), 292.
4.    Heuberger, J. A. A. C., Cohen Tervaert, J. M., Schepers, F. M. L., Vliegenthart, A. D. B., Rotmans, J. I., Daniels, J. M. A., . . . Cohen, A. F. (2012). Erytrhropoietin doping in cycling: lack of evidence for efficacy and a negative risk-benefit. British Journal of Clinical Pharmacology. doi: 10.1111/bcp.12034
5.    LeBlanc, V. R., Brooks, L. R., & Norman, G. R. (2002). Believing is seeing: The influence of a diagnostic hypothesis on the interpretation of clinical Features. Academic Medicine, 77(10), 567-569.
6.    Lodewijkx, H. F. M., Brouwer, B., Kuipers, H., & Hezewijk, R. v. (2013). Overestimated effect of EPO administration on aerobic exercise capacity: A meta analysis. American Journal of Sport Science and Medicine, 1(2), 17-27.
7.    Meijer, C. (2016, 05-02). Goed getrainde wielerfan proefkonijn bij epo-test, Volkskrant.
8.    Noakes, T. D. (2014). How does a foundational myth become sacred scientific dogma? The case of A.V. Hill and the aerobic controversy. (part 1 to 5: inhoudsopgave). Retrieved 18-11-, 2014, from here
9.    Wilmore, J. H., & Costill, D. L. (2006). Inspannings- en sportfysiologie (Nederlandse versie). Maarsen: Elsevier gezondheidszorg.
10.    Zwaan, R. (2014). Wat gaan we de politie vertellen? De Psycholoog, 49(10), 9.

Dr. Bram Brouwer is ruim 35 jaar schaatstrainer en was een van de eerste gediplomeerde Nederlandse wielrentrainers. Hij heeft 15 jaar professioneel duursporters begeleid en is psychologie gaan studeren aan de Open Universiteit. Hier studeerde hij in 2009 cum laude af als arbeids- en organisatiepsycholoog op het onderwerp ‘Doping als drogreden’ en behaalde de basisaantekening sportpsychologie. Bram is gepromoveerd op zijn proefschrift ‘De mythe van de rode bloedcel’, waarin hij de argumenten onderzocht die zouden aantonen dat epo- en bloeddoping duurprestaties sterk bevorderen. Ook is Brouwer auteur, adviseur/coach en verzorgt hij lezingen over diverse onderwerpen. Voor meer informatie: brambrouwer@outlook.com of www.brambrouwer.nl. Twitter: @DrBramBrouwer