• De vraag van… prof. dr Asker Jeukendrup inspanningsfysioloog en sportvoedingskundige, als gasthoogleraar werkzaam voor Loughborough University, als performance consultant werkzaam voor TeamNL, team Jumbo Visma en het Red Bull Athlete Performance Center
• Aan... Kasper Janssen, sportarts

De vraag

Ik zie een trend dat mensen zich steeds meer specialiseren. Bijvoorbeeld op medisch gebied, waar specialisten beter worden in hun specifieke discipline, ongeacht of dit nu cardiologie, neurologie of een andere discipline is. Problemen (gezondheidsproblemen, prestatieproblemen) waarmee we worden geconfronteerd, staan vaak niet op zichzelf en hebben niet één enkele oorzaak. Ze zijn vaak multifactorieel. Om deze problemen te begrijpen, moeten we kennis hebben van alle organen, we moeten de fysiologie van het hele lichaam begrijpen, vaak wordt dit systeembiologie genoemd. Met de toenemende specialisaties lijken er steeds minder professionals te zijn die problemen holistisch kunnen benaderen. Hoe kunnen we dit verbeteren?

Het antwoord

Dank voor de leuke vraag Asker! Ik herken het probleem maar al te goed. Zowel in de topsport, maar zeker ook in de zorg voor recreatieve sporters is dit een uitdaging. Laat ik als voorbeeld het verhaal gebruiken van wielrenster Leontien. Zij heeft thuis een COVID-infectie doorgemaakt. Ze heeft een week ziek op bed gelegen, maar is eigenlijk vrij snel weer opgeknapt. Nu, inmiddels twee maanden later komt Leontien bij de huisarts met vermoeidheidsklachten, maar ze meldt ook druk op de borst bij fietsen. Omdat de huisarts twijfelt of het COVID-virus haar hartspier beschadigd heeft, verwijst hij haar naar de cardioloog. Daar krijgt zij een hartfilmpje en een echo van het hart waarop (gelukkig) geen afwijkingen worden gevonden. Leontien wordt terugverwezen naar de huisarts, want zij heeft geen afwijkingen aan haar hart. Omdat ze klachten van druk op de borst houdt, zijn de longen de volgende ‘usual suspect’ en stuurt de huisarts Leontien naar de longarts. Weer terug in het ziekenhuis wordt een longfunctie afgenomen en een foto van haar longen gemaakt. Resultaat: geen afwijkingen. Terug bij de huisarts vraagt Leontien of de huisarts haar wil verwijzen naar DeSportarts omdat ze gemerkt heeft dat haar klachten vooral bij en na wielrennen optreden.

Inspanningstest af met ademgasanalyse
Als sportarts zoek ik als generalist verder naar een verklaring voor het feit dat het systeem van Leontien niet normaal reageert op inspanning. Nadat ik een ijzertekort heb uitgesloten via bloedonderzoek neem ik een inspanningstest af met ademgasanalyse. Bij de test fietst Leontien in ongeveer 20 min naar haar maximale belasting. Ze krijgt een masker op waarmee ik tijdens de test haar zuurstofopname en koolstofdioxideafgifte meet, waardoor ik ook haar omslagpunt (ventilatoire drempel) kan bepalen. Deze drempel geeft aan tot welke hartslag Leontien energie vrij kan maken zonder een zuurstofschuld op te bouwen. 

Wat blijkt tijdens deze test is dat Leontien een zeer lage drempel heeft van 125 slagen per minuut, bij een laag wattage en lage maximale zuurstofopname. Bovendien blijkt ze nog steeds te trainen op een hartslag van 150/min, want zo was ze dat gewend voor ze COVID kreeg. Verder blijkt ze al voor de start van de fietstest te hyperventileren, ze heeft een ademhaling van 20/min, waar ik bij een fitte sporter meestal onder de 10 ademhalingen per minuut meet. Bovendien neemt ook bij inspanning haar ademhaling snel toe in frequentie en volume. 

'Fight or flight'
Met deze test krijg ik dus inzicht in de fysiologie van het systeem van Leontien bij inspanning. Dat levert zoveel informatie op dat ik kan vaststellen dat haar hart en haar longen haar niet beperken tijdens fietsen. Zo heeft ze een ademreserve van 50%, haar longen kunnen dus nog veel meer aan. Waarom is ze dan toch aan het hyperventileren? Het COVID-virus blijkt ook de spieren aan te tasten, waaronder het middenrif, onze belangrijkste spier voor een rustige ademhaling. Ook blijkt Leontien al weer 100% aan het werk te zijn als verpleegkundige, terwijl ze elke avond uitgeput op de bank ploft. Haar lichaam heeft na de COVID-infectie eigenlijk nauwelijks rust gehad en staat als het ware nog in de ‘fight or flight’-stand. Het autonome zenuwstelsel en haar ontspanningsreflex (nervus vagus) zijn verstoord. Anders gezegd komt ze na inspanning, hoe klein die ook is, maar moeilijk tot rust en blijft ze als het ware ‘aan staan’. Haar zuurstofpols, een maat voor de pompkracht van het hart, blijkt echter in orde.

Waarom lukt het haar dan niet om harder te fietsen? Het is haar ontregelde spiersysteem! Om dit te kunnen begrijpen moeten we even een uitstapje maken naar het effect van het COVID-19 virus op onze spieren. Bij een infectie met COVID worden veel cellen beschadigd door het virus, waaronder ons zenuwstelsel en onze spiercellen. Eenmaal in de spiercel verschuilt het virus zich in de energiefabriekjes van onze spieren, de mitochondria. Het virus kaapt als het ware de mitochondria om zich te verbergen en te vermenigvuldigen. Dit zorgt voor aanhoudende ontstekingen en een verminderd vermogen om de energiebehoeften van onze cellen te ondersteunen. Ook blijkt het virus ons autonome zenuwstelsel aan te tasten. Het gevolg is o.a. langdurige vermoeidheid en een verminderd inspanningsvermogen. Andere veelvoorkomende factoren die het herstel van sporters als Leontien na COVID vertragen zijn stress, onvoldoende slaap, disfunctie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as en slechte voeding. 

Sportarts is generalist
Waar de cardioloog en de longarts als echte orgaanspecialisten een afwijking aan ‘hun’ orgaan uitsloten, ben ik als specialist sportgeneeskunde toch meer een generalist. Als sportarts heb ik zowel kennis van de orgaansystemen, als van de fysiologie bij inspanning. Daardoor kijk ik breder en meer volgens de systeembiologie, zoals Asker Jeukendrup al benoemde. Door deze bredere analyse, maar wel specifiek gericht op inspanning, kom ik er in het geval van Leontien achter dat haar spieren, zowel haar middenrif als haar beenspieren, de beperkende factor bij inspanning zijn. Ik geef haar gerichte hersteladviezen, waaronder ademhalingstraining bij een longfysio, en adviseer haar voorlopig niet te trainen. Wel vraag ik haar op lagere intensiteit dagelijks te wandelen (ruim onder haar omslagpunt van 125 slagen per minuut). Ook stimuleer ik haar regelmatig te pauzeren en bij vermoeidheid na de lunch een powernap van 20min te doen, zodat haar autonome zenuwstelsel zich kan herstellen. Tot slot adviseer ik haar een preventief gesprek met de bedrijfsarts met de vraag of ze wellicht tijdelijk minder zou kunnen werken. Drie maanden later zie ik Leontien weer voor een tweede fietstest. Haar omslagpunt is gestegen naar 140/min bij een veel hoger vermogen en een verbeterde zuurstofopname. Bovendien voelt ze zich weer bijna de oude, ze is weer beter in balans.

Het verhaal van Leontien is een aardig voorbeeld van het probleem dat Asker schetste. Specialistische behandeling is voor veel zorgvragen niet de oplossing. Om de zorg in de toekomst betaalbaar en uitvoerbaar te houden zullen we de focus moeten verleggen van symptoombestrijding naar de oorzaak van deze symptomen. Gelukkig is er een steeds bredere positieve beweging van leefstijlartsen (waaronder medisch specialisten) die erkennen dat naast kennis van orgaansystemen vooral leefstijlgeneeskunde kan helpen chronische aandoeningen zoals obesitas, hart- en vaatziekten op een duurzame manier te behandelen.

Als sportarts combineer ik graag de rol van generalist, medisch specialist en leefstijlarts. Ik ben er dus niet alleen voor sporters, maar ook voor mensen die meer willen bewegen en chronisch zieken. Ik daag andere specialisten graag uit om ook meer generalistisch te denken en leefstijl mee te nemen in hun behandeling. Samen kunnen we op die manier mensen als Leontien nog beter begeleiden bij hun herstel!

Volgende keer het antwoord op de vraag van Kasper Janssen aan mental coach Yannick Balk: 
Overtraining en burn-out zijn een andere term voor hetzelfde proces, namelijk fysieke of mentale uitputting. Hoe zit het met preventie? Zijn er vanuit de prestatiepsychologie inmiddels betere markers voor overtraining (voorbeeld de RestQ Sport) die ook gebruikt kunnen worden voor mensen die tegen een burn-out aanzitten?