Op zoek naar… het leren van (on)gezonde gewoontes

Tijdens een uitgebreid onderzoek naar de gezondheidsklachten van vrouwen in de overgang, stuitte Aaron Antonovsky dertig jaar geleden op een intrigerend vraagstuk. Van de groep vrouwen die gedurende de Tweede Wereldoorlog de verschrikkingen van het concentratiekamp hadden overleefd, bleek de meerderheid er in mentaal- en fysisch opzicht slecht aan toe. Een klein aantal van hen beschikte daarentegen wonderwel over een relatief goede gezondheidstoestand. Met het bestaande biomedische denkmodel bleek dit niet goed te verklaren. Er moest een nieuw denkkader ontwikkeld worden. Niet om het ontstaan van allerlei ziekten, maar om het ontstaan (genese) van gezondheid (saluto) beter te begrijpen.

'What creates health?'. Volgens medisch-socioloog Antonovsky heeft de medische wetenschap zich te veel en eenzijdig gericht op het opsporen, indammen en bestrijden van determinanten en schadelijke factoren die ziekte veroorzaken (ofwel pathogenese). Met veel succes op het gebied van de publieke gezondheid overigens. Deze focus op 'ill-health' dient aangevuld te worden met een op 'positive health' gerichte benadering. Met de hierna volgende metafoor maakte hij duidelijk dat we de komende jaren serieus op zoek moeten naar de oorspronkelijke (kracht)bronnen van een goede gezondheid (ofwel salutogenese). Bij de geboorte wordt ieder van ons in de 'River of Life' gedropt. De loop van deze rivier is onvoorspelbaar. Rustige en ondiepe delen wisselen zich af met stroomversnellingen en levensgevaarlijke watervallen. Iedereen loopt risico, heeft meer of minder geluk en moet leren van de eigen mogelijkheden en de hulpbronnen om hem heen op een positieve manier gebruik maken. In de loop van het leven verschuift de positie op de schaal positive health-ill health voortdurend. Een voor menigeen herkenbaar beeld.

Bengt Lindström en Monica Eriksson werken in 'The hitchhiker's guide to salutogenesis' een en ander nader uit. De verschillende werkwijzen en methoden die de salutogene benadering van gezondheidsbevordering ten dienst staan, worden uitvoerig besproken. De oorspronkelijke 'Sense of coherence' (SOC)-vragenlijst van Antonovsky beschouwen zij daarbij als de basis voor verder onderzoek naar en de ontwikkeling van een gezonde leefstijl. De uitslag op die soc-vragenlijst maakt duidelijk in hoeverre je in staat bent om adequaat met stressfactoren om te gaan. Hoe hoger de soc-score, hoe minder kans op (mentale) gezondheidsproblemen:
• zie je voldoende verband tussen je innerlijke beleving en de uiterlijke omstandigheden?
• heb je genoeg 'middelen' om op zowel de interne als de externe situaties positieve invloed uit te oefenen?
• ben je echt bereid om aan de negatieve kenmerken van deze condities daadwerkelijk iets te doen?

Het groepje vrouwen dat na de concentratiekampervaringen toch nog redelijk gezond bleek beschikte bijvoorbeeld over een sterke ‘soc’. In algemene zin blijken immateriële zaken als humor, sociale steun en optimisme van meer invloed op het ontwikkelen en behouden van een gezonde, actieve levensoriëntatie dan factoren die met rijkdom of materiële voorzieningen te maken hebben.

Hoe dan ook, het salutogene gedachtegoed is in de loop der tijd wereldwijd verspreid. In dit boek wordt daar een uitgebreid (literatuur)overzicht van gegeven. Duidelijk blijkt dat in veel landen een verschuiving heeft plaatsgevonden op het gebied van gezondheidsbeleid en -onderzoek. Het opsporen, uitbouwen en benutten van gezondheidsbevorderende vermogens staan inmiddels nadrukkelijk in de belangstelling. Met name op het gebied van 'healthy learning, literacy and empowerment' zijn de gebruiksmogelijkheden veelbelovend. In de Scandinavische landen en Duitsland wordt er op school, in de openbare gezondheidszorg en de commerciële wellness-fitnessbranche veelvuldig vanuit een salutogene invalshoek met gezondheidsvraagstukken omgegaan. We lopen wat dat betreft in ons land nog wat achter. Hoog tijd om daar bottom-up via zelfregulatie al vast verandering in te brengen. Is het nu echt zo moeilijk om ongezonde (leef)gewoontes te veranderen? Voer voor psychologen.

Het gelaagde brein
Helaas, volgens gezondheidszorgpsycholoog Martin Appelo in 'Het gelaagde brein' kun je slechte gewoontes niet afleren. Je kunt er hooguit een krachtiger mentaal programma tegenover zetten. Met de nodige kennis van het breinfunctioneren en de toepassing van enkele eenvoudige gedragstherapeutische principes, kun je op eigen kracht toch een heel eind komen.
Zoals bekend is ons brein opgebouwd uit drie evolutionaire lagen. De oudste laag is het reptielenbrein dat op het gebied van reflexen actief is. Het middelste deel is het zoogdierenbrein, daar zetelen de intuïtie en de basale gevoelens van angst, woede verdriet en blijdschap. Het jongste gedeelte is de neocortex, het mensenbrein. Het denkvermogen en de taalfuncties zijn daar gesitueerd. Welnu, de laatste jaren is duidelijk geworden dat verreweg het meeste van ons gedrag bestuurd wordt door de 'automatische piloot' van het zoogdieren- en reptielenbrein.

Ons keuzegedrag op het gebied van een gezonde leefstijl wordt merendeels bepaald door stimuli van buiten (beelden, geluiden, geuren) en impulsen, emoties en reflexen van binnenuit. Bewuste keuzes of rationele overwegingen spelen daarbij een ondergeschikte rol. Het onbewuste is van doorslaggevend belang. Naast aangeboren biogenetische invloeden beïnvloeden sociaal-culturele factoren de psychologische interpretatie van de binnenkomende stimuli en daaropvolgende reacties. Dat kan via de korte route (reflexmatig, systeem 1) of via de lange route (nadenkend, systeem 2). Op den duur versmelten prikkels en interpretaties met elkaar en worden geautomatiseerd tot reacties die oorspronkelijk alleen bij een bepaalde psychologische interpretatie hoorden. Diep ingesleten interpretaties drukken hun stempel op de reacties van mensen. Traumatische ervaringen of met de paplepel ingegoten (culturele) interpretaties met betrekking tot sociale steun, het ervaren van (zelf)controle en zingeving kunnen zich op een 'problematische' of 'gezonde' wijze manifesteren.

Bijvoorbeeld bij een 'problematische' interpretatiestijl - waarbij iemand geen controle heeft of ervaart - is de kans groot dat aangeleerde hulpeloosheid of een lage competentieverwachting (self-efficacy) tot klachten en problemen leidt. Dit gaat gepaard met een negatief zelfbeeld ('ik deug niet') en de neiging snel op te geven bij tegenslag. Een 'gezonde' interpretatiestijl inzake de regie op eigen leven bewerkstelligt daarentegen zelfvertrouwen en optimisme. Deze mensen zijn bereid van hun fouten te leren en gaan doelgericht met veel doorzettingsvermogen te werk. In het door Appello ontwikkelde stappenplan vormen de 'gezonde' interpretaties het aangrijpingspunt voor mogelijke gedragsverandering.

Reflectie en discipline
Alleen door de drie lagen van het brein op een intensieve wijze met elkaar te laten samenwerken kan gedragsverandering tot stand komen. Bij alles wat we regelmatig doen (bijvoorbeeld eten en drinken) hanteren we namelijk vooral een zoogdierenbrein maatstaf. Wat goed voelt, veilig is en direct behoeftes bevredigt, krijgt de voorkeur. Omdat we kuddedieren zijn speelt ook sociale druk een grote rol. We doen daarom graag na wat anderen (autoriteiten!) doen en passen ons aan om niet uit de toon te vallen.

We automatiseren al doende ook gewoontes die op de korte termijn niet, maar op de lange termijn wel ongezond, deprimerend of onverstandig zijn. De neocortex is bij dit soort automatismen nauwelijks betrokken. Met het menselijk brein kun je - relatief traag en energievretend- wel bewust prioriteiten stellen, een veranderplan maken en de uitvoering ervan in de gaten houden. Pas als je klachten (vermoeidheid, overgewicht) en problemen (eetstoornis, snackverslaving) vanuit het perspectief van de automatische piloot bewust (h)erkent, kan aan een stapsgewijze gedragsverandering gewerkt worden. Met behulp van innerlijke druk (bijv. het verlangen naar het wegnemen van ziektelast),de discipline om door te zetten en weerstand te bieden aan externe attributie (de omgeving de schuld geven) is een robuust nieuw mentaal programma te ontwikkelen. De neocortex moet dan wel eerst het kader stellen waarbinnen nieuwe automatismen die goed voelen ingesleten worden.

Hoe dit zelfhulpprogramma in de praktijk werkt, wordt aan de hand van een viertal casussen in een stappenplan voor reflectie en discipline (SRD) begrijpelijk uit de doeken gedaan. Iedereen die geïnteresseerd is in het psychologisch sturen van gedrag kan ermee uit de voeten. Uiteindelijk gaat het om het volgen van ‘als... dan-regels’. Mensen kunnen leren van te voren te bedenken welk gedrag ze zullen vertonen als zich een bepaalde situatie voordoet. 'Als ik naar mijn werk ga neem ik de fiets'. Dus niet zoiets vaag als ‘ik neem me voor om vaker de trap te nemen’, maar iets concreets: 'als ik op mijn werk ben en naar een andere verdieping moet, neem ik de trap'. Kiezen voor dit soort als-dan interventies - gekoppeld aan zelfgeselecteerde 'gezonde' interpretaties - werken het beste.

Epiloog
Beste Edith,
Om de kloof in gezondheid tussen arm en rijk niet groter te maken dan die al is, moeten meer mensen leren beschikken over gezonde(re) gedragsresponsen. Om individuele gezondheidsdoelen te realiseren - ook op de langere termijn - hebben mensen daarbij af en toe een psychologisch duwtje in de rug nodig. De vraag is hoe het komt dat sommige mensen gezond zijn/blijven en hoe we de opgedane kennis over dit vraagstuk kunnen gebruiken voor het verbeteren van de gezondheidsbevordering van allen. Investeren in dit soort salutogene gezondheidsbevordering is voor slimme overheden een must. Het levert naast geluk ook geld op. Wat wil een vrij en verantwoordelijk bewindspersoon nog meer?!

Leestips
- Lindström, B & M. Eriksson. (2010). The hitchhiker's guide to salutogenesis. Salutogenic pathways to  health promotion. Helsinki: Folkhälsan Research Centre;
- Appelo, M.(2011). Het gelaagde brein. Reflectie en discipline bij het werken aan verandering. Amsterdam: Uitgeverij Boom.