Op zoek naar... een nieuw regime op het gebied van gezondheidsbevordering en preventie

door: Adri Broeke

In vergelijking met het verre Oosten, stond het denken over ziekte en gezondheid in de westerse wereld erg lang in het teken van onverklaarbare krachten en bovennatuurlijke machten. Met zijn baanbrekende ‘wetenschappelijke’ inzichten en zijn medische school op het Griekse eiland Kos maakte de legendarische arts Hippocrates (leefde van 460 tot 377 voor Christus) daar als eerste een eind aan. Nadien leerden a.s. (para)medici wereldwijd veel voorkomende ziektes op basis van feitenkennis en logisch redeneren diagnosticeren en behandelen. Uiteindelijk heeft dat de mensheid veel positiefs opgeleverd. Dezelfde Hippocrates propageerde in zijn tijd eveneens goede voedingsgewoontes en een actieve leefstijl als het beste medicijn tegen schadelijke ziektes en onnodig gezondheidsverlies. Helaas werden deze leefregels en adviezen in de loop der tijd door veel mensen en de politiek in de wind geslagen. Tot op de dag van vandaag hebben we daar last van. Biedt de opkomst van Positieve Gezondheid hoop op verbetering?

Wat onder gezondheid wordt verstaan verschilt van tijd tot tijd en van context tot context. Dat heeft invloed op de inrichting van de gezondheidszorg en het gebied van gezondheidsbevordering en preventie. In ons land vindt er momenteel een opvallende verschuiving plaats in het denken over de organisatie en financiering van het beleidsdomein dat valt onder het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Onderzoekers van de Erasmus Universiteit Rotterdam signaleerden de afgelopen jaren in de discussies en het taalgebruik binnen het Nederlandse gezondheidsstelsel een perspectiefwisseling: van een focus op ziekte en het opheffen van de oorzaak hiervan naar het accent op het verbeteren en behouden van gezondheid en welzijn. In het tijdschrift Beleid en Maatschappij doen ze verslag van een casestudy naar de ontwikkeling en relatief snelle verspreiding van deze paradigmashift aan de hand van het brede gezondheidsconcept Positieve Gezondheid.

Onder meer het ministerie van VWS, maar ook allerlei adviesraden en de medische wetenschap zijn al geruime tijd op zoek naar een passend antwoord op het toenemend aantal chronische aandoeningen en de daarmee gepaard gaande maatschappelijke kosten voor curatieve en langdurige zorg. Zo’n tien jaar geleden introduceerde oud-huisarts dr. Machteld Huber - met het oog hierop en in het verlengde van de succesvolle ‘positive psychology’ - het concept Positieve Gezondheid. In plaats van op gebreken en ‘deficits’ werd daarin juist de focus gelegd op capaciteiten en ‘assets’ waarover iemand met een ziekte of aandoening wel beschikt. De biomedische opvatting van gezondheid werd al doende uitgebreid met meerdere dimensies uit het persoonlijk functioneren en de belevingswereld van de betrokken ‘patiënt’. Naast het lichamelijk en psychisch functioneren maakten o.a. ook zingeving en maatschappelijke participatie onderdeel uit van de zes dimensies van de nieuwe brede benadering van gezondheid.

Na de oprichting van het Institute for Positive Health (IPH) in 2015 nam de interesse voor dit nieuwe gezondheidsconcept explosief toe. Volgens de Erasmus-onderzoekers groeide het in een mum van tijd uit tot een nieuw ‘regime’ van regels, afspraken en maatregelen in het door VWS gelegitimeerde landelijke en lokale ‘domeinoverstijgende’ gezondheidszorgbeleid. Ondanks de toenemende kritiek op de uitgangspunten van Positieve Gezondheid - te individualistisch, te veel nadruk op de zelfredzaamheid van burgers en te veel aandacht voor subjectief gedrag in plaats van de objectieve oorzaken van aandoeningen - bleek haar opmars in vele beleidsdocumenten en zorgakkoorden niet meer te stuiten.

Positive Health in all policies?
Aan de ‘voorkant’ van de gezondheidszorg werd tot nu toe door het Rijk nauwelijks geld uitgegeven. Hoewel VWS inmiddels zo’n kwart van de Rijksuitgaven opsoupeert (ruim 90 miljard euro), is slechts een schamele 0,60% daarvan bestemd voor gezondheidsbevordering, leefstijlpreventie en sport & bewegen. Het belang van regelmatig sporten of bewegen en er een gezonde leefstijl op nahouden werd vooral met de mond beleden.

Die tijd van vrijblijvendheid (b)lijkt sinds kort echter voorgoed voorbij. Met het ondertekenen van het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) hebben VWS, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de GGD en de zorgverzekeraars onlangs de ‘sprong naar voren’ ingezet. De ambitie is dat preventie en gezondheidsbevordering de komende jaren meer financiële armslag en uitvoeringsondersteuning krijgen. Met de invoering van ‘Health in all Policies’-beleid wil men meer aandacht voor het voorkomen van gezondheidsschade, leefstijlpreventieve maatregelen stimuleren en de veerkracht van bevolkingsgroepen versterken.

Naast VWS is daarbij ook voor andere beleidsdomeinen en professionals een belangrijke rol weggelegd. Dat vraagt op landelijk niveau een proactieve rol van de overheid en vergt een meer verbinding en samenwerking tussen het fysieke, sociale en medische beleidsterrein en werkveld. In dit verband acht men gedachtegoed van Positieve Gezondheid uitermate geschikt als verbindende factor.

Met het lectoraat ‘Leven lang in beweging’ haakte Avans Hogeschool-lector Johan Dierx met zijn team op tijd aan bij de door Positieve Gezondheid ingezette regime verandering. Niet alleen de politieke bestuurders en beleidsverantwoordelijken, ook de vele professionals op het gebied van zorg, welzijn en sport bleken in toenemende mate enthousiast over het werken met het nieuwe gedachtegoed. Aan juiste kennis en vaardigheden om het nieuwe concept in de praktijk daadwerkelijk handen en voeten te geven ontbrak het echter veelal. Met het handboek ‘Gedragsverandering vanuit Positieve Gezondheid’ wil Dierx c.s voorzien in deze omissie.

Interprofessioneel samenwerken in nieuwe praktijken
Met deze publicatie willen de auteurs de werelden van werkers uit verschillende disciplines en professionele praktijken met behulp van een gezamenlijk Positieve Gezondheid-begrippenkader met elkaar verbinden. Door het stijgend aantal complexe chronische aandoeningen en psychosociale zorgvragen zal de komende jaren de uitwisseling tussen meerdere zorg- en welzijnsdomeinen versterkt dienen te worden. Ook sportprofessionals zoals buurtsportcoaches en sport(bege)leiders in de jeugd- en/of ouderenzorg zullen daar steeds meer deel van uit maken.

De wensen, hulpbronnen en sterke punten van de cliënt vormen hierbij het uitgangspunt. Met behulp van een eenvoudige vragenlijst schat de cliënt in kwestie allereerst op alle zes dimensies de eigen gezondheid in. In de vorm van een spinnenweb wordt vervolgens de persoonsgebonden gezondheidssituatie op een schaal van 1 tot 10 in kaart gebracht. Naar aanleiding daarvan gaat het (interprofessionele) behandelteam een (motiverend) gesprek aan: op welke dimensies wilt u aspecten van uw zelf ervaren positieve gezondheid behouden en/of verbeteren?

Al doende wordt duidelijk aan welk leefstijlaspecten een cliënt wil gaan werken. Dat is het moment waarop voor een geschikt gedragsveranderingsmodel gekozen dient te worden. De auteurs geven een korte beschrijving van acht meest voorkomende modellen in de gezondheidskundige vakliteratuur. De keuze voor het gebruik van een of meer gedragsmodellen is vanzelfsprekend afhankelijk van het door de betrokkene(n) ingevulde en met de professionele begeleider(s) doorgesproken spinnenwebmodel. Dit steeds in combinatie met de contextuele ‘setting’ waarbinnen mogelijke interventies daadwerkelijk uitgevoerd kunnen worden. In een setting van een wijk of buurt krijgen de zes dimensies vanzelfsprekend een andere inhoudelijke invulling dan bijvoorbeeld op een werkplek of schoolsetting.

Sport & bewegen als ‘setting’ voor gedragsverandering
In algemene zin scoren sport & bewegen hoog op alle zes dimensies van Positieve Gezondheid. In het persoonsgebonden spinnenwebmodel zullen de scores ongetwijfeld vaak lager uitvallen. Regelmatig deelnemen aan sport- en beweegactiviteiten is lang niet voor iedereen een vanzelfsprekendheid. Veel mensen - met name uit de wat minder bedeelde bevolkingsgroepen - lijden helaas nog altijd een weinig sportief en/of bewegingsarmoedig bestaan. De positieve werking van sport op de kwaliteit van leven en het behouden van de nodige veerkracht wordt door hen in onvoldoende mate ervaren. Dit met alle vermijdbare aandoeningen en chronische ziektelast van dien. Om van de ‘onvolhoudbaar’ hoge persoonlijke en maatschappelijke zorgkosten nog maar te zwijgen.

Dierx c.s beperken zich in dit boek tot het weergeven van enkele gedragsveranderingsmodellen waarmee op individueel niveau indien gewenst gezondheidsinterventies ingezet kunnen worden. In de setting van sport & bewegen bijvoorbeeld wordt het gebruik van het I-Changemodel aanbevolen.

In dit integrale model beïnvloeden verschillende persoonsgebonden uitgangsfactoren zoals aanleg, leeftijd, geslacht en karakter en meerdere informatiefactoren samen de stappen die uiteindelijk leiden tot gedragsverandering. Bij de zogenoemde informatiefactoren gaat het bijvoorbeeld om de manier waarop gezondheidsvoorlichting wordt gegeven: door wie (een rolmodel?), langs welk kanaal (digitale media?) en met welke bron (de wetenschap?). Vervolgens worden in overleg met de betrokkene(n) haalbare doelen opgesteld. Op grond daarvan brengt men de verschillende fasen van de beoogde gedragsverandering in kaart en in de praktijk. Het kan daarbij gaan om kleine stappen (twee keer per week op de fiets naar het werk) of om grotere passen (dagelijks gericht trainen voor het lopen van een marathon).

Hoop op een nieuw regime?
Positieve Gezondheid heeft zich in tien jaar tijd ontwikkeld tot een succesvolle sociale innovatie in het denken over en het organiseren van de aanpak van gezondheidsproblemen. Het taalgebruik met begrippen als veerkracht, eigen regie en zelfredzaamheid sloot bij nader inzien goed aan bij de (neo)liberale tijdgeest. De focus op gezond blijven en ongezondheid voorkomen paste bovendien mooi bij de opkomende beleidsvisie dat mensen voortaan minder een beroep moeten doen op het zorgsysteem.

Of daarmee de noodzakelijke fundamentele draai richting preventief beleid en de focus op gezondheidsbevordering al is gemaakt, valt te betwijfelen. Ondanks tal van onderzoeken, adviezen en akkoorden is het huidige preventieve beleid in de praktijk nog altijd te vrijblijvend, ineffectief versnipperd en in de rijksbegroting zwaar ondergewaardeerd. Gezondheid en gedragsverandering kunnen we niet alleen overlaten aan de vrije keuzes en het aanpassingsvermogen van de individuele burger. Het is allereerst aan de overheid om onze leefomgeving en de randvoorwaarden voor gezondheidsbevordering en preventie zo in te richten dat alle bevolkingsgroepen in staat zijn op een vanzelfsprekende wijze gezonde keuzes te kunnen maken. Om dat te bereiken is - naast een nieuw gezondheidsconcept - vooral een van visie getuigende politieke gedragsverandering nodig. Daar ziet het voorlopig niet naar uit.

Adri Broeke (1946) verdiende de kost als bollenpeller, bakkersknecht, gymleraar, beroepsopleider, consultant, lector en als onderzoeker. Op 25 maart 2010 is hij gepromoveerd. De titel van zijn proefschrift: Professioneel Sportmanagement Vernieuwen. Zijn favoriete boek is: De A.F.C.’ers van J.B. Schuil.