door: Leo Aquina | 2 december 2021
“Een ziektekostenverzekeraar heeft zorgplicht en moet ervoor zorgen dat iemand weer een volwaardig leven kan leiden”, zegt Edwin Spee van de Mentelity Foundation. Als het om sportprotheses gaat, blijkt er nogal eens verschil van inzicht te bestaan over wat een volwaardig leven is. Een sportprothese is iets anders dan een dagelijkse prothese om boodschappen te kunnen doen. Dianne Vugts (48) is na een amputatie aangewezen op een speciale prothese om te kunnen sporten, maar haar zorgverzekeraar Interpolis wil deze niet vergoeden. Na diverse afwijzingen en bemiddeling van de ombudsman daagt zij de verzekeraar nu voor de rechter.
“Ik was altijd heel sportief, hardlopen, fietsen…”, vertelt Dianne Vugts. Tien jaar geleden liep zij bij een ongelukkig valpartij in de badkamer een gecompliceerde breuk op. “Er is vervolgens in het ziekenhuis het een en ander niet helemaal goed gegaan. Uiteindelijk was ik een kleine tien jaar en diverse operaties verder en zat ik met een uitbehandelde enkelartrose en een complex regionaal pijnsyndroom. Daar is in principe mee te leven, maar niet lopend.” Na diverse revalidatietrajecten, zag Vugts geen andere uitweg dan amputatie. “De revalidatiearts gaf groen licht. Er werden nog diverse onderzoeken gedaan om alles uit te sluiten, maar uiteindelijk was ook de orthopedisch chirurg van mening dat de voet niet meer te redden was.”
Feestdag
In 2020 werd het been daadwerkelijk geamputeerd. Vugts kijkt erop terug als een feestdag. “Dat was een gouden greep”, aldus Vugts. “Ik was direct na de operatie pijnvrij. Voor de revalidatie staat normaal gesproken ongeveer 20 weken, maar ik was in 15 weken klaar.” De amputatie gaf Vugts haar leven terug. Eindelijk kon ze weer pijnvrij bewegen. “Er ging een wereld voor me open. Als je tien jaar niets hebt gekund… Ik ben in die tien jaar ook ontzettend depressief geweest. Zonder pijn was ik eindelijk weer een compleet gelukkig mens.”
“Ik heb gekozen voor een blade om mee te kunnen hardlopen"
Als compleet en gelukkig mens wilde Vugts weer kunnen doen wat zij vroeger altijd deed: bewegen. Met haar dagelijkse prothese was hardlopen echter niet mogelijk, maar Vugts kreeg via een specialistisch revalidatiecentrum in Den Bosch de mogelijkheid om mee te doen met een pilot waarbij ze een prothese kon lenen. “Ik heb gekozen voor een blade om mee te kunnen hardlopen. Vugts: “De pilot werd verzorgd door de Stichting Uniek Sporten, maar dat hield op een gegeven moment op. Zij hebben ook maar een beperkt budget en zij vertelden mij dat de eerstaangewezen verstrekker de zorgverzekeraar is, maar de meeste zorgverzekeraars betalen niet.”
Afwijzingsbrief
Vugts klopte aan bij Interpolis, maar zoals de mensen van Uniek Sporten al hadden voorspeld, kreeg zij nul op het rekest. “Ik heb om uitleg gevraagd. De verzekeraar wilde meer informatie van mijn prothesemaker en onderbouwing, maar toen ik die had geleverd kwam er opnieuw een afwijzing. In de afwijzingsbrief staat onder meer:
‘Zij (mevrouw Vugts) kan met reguliere prothesevoorziening goed participeren en deelnemen aan het maatschappelijk verkeer. Hiervoor is zij niet afhankelijk van een prothese in speciale uitvoering, zijnde een sportprothese.’
Een paar honderd meter wandelen voor de boodschappen, is echter iets anders dan hardlopen, en dat kan niet met de dagelijkse prothese. Vugts heeft de zorgverzekeraar toestemming gegeven om een extern adviseur informatie te laten inwinnen. “Maar mijn arts en ikzelf zijn door deze adviseur nooit om uitleg of commentaar gevraagd en ook degene die volgens het protocol de prothese voorschrijft is niet gehoord. Kennelijk vond de externe adviseur dat niet nodig om een oordeel te vellen.”
“Ik liep weliswaar geen wedstrijden, maar ik liep wekelijks tussen de vijf en de tien kilometer hard. En zelfs als ik dat niet had gedaan, is dit een slecht argument. Ik mag toch zelf wel kiezen aan welke sport ik wil doen?"
Lege handen
In de afwijzingsbrief stond ook: ‘Uit het dossier blijkt niet dat mevrouw Vugts voor haar amputatie hardliep.’ Dat is volgens Vugts simpelweg onjuist. “Ik liep weliswaar geen wedstrijden, maar ik liep wekelijks tussen de vijf en de tien kilometer hard. En zelfs als ik dat niet had gedaan, is dit een slecht argument. Ik mag toch zelf wel kiezen aan welke sport ik wil doen? Ik snap dat ik niet voor verschillende sporten tegelijk een prothese vergoed krijg, maar nu sta ik helemaal met lege handen. Ik begrijp ook dat er een verschil is tussen een basissportprothese van vijfduizend en een superluxe van twaalfduizend euro. Ik hoef niet het beste van het beste. Ik wil gewoon kunnen sporten.”
Woordvoerder Thijs Rösken van Interpolis gaat niet in op individuele gevallen en verwijst als het gaat om het vergoeden van sportprotheses door naar het Zorginstituut Nederland. “Wat wij vergoeden staat in het basispakket. De inhoud van het basispakket wordt bepaald door de overheid op advies van het Zorginstituut. Daar beslissen wij niet over. Het basispakket voorziet niet in de vergoeding van sportprotheses.”
De tekst over protheses op de website van het Zorginstituut is voor meerdere interpretaties vatbaar: ‘Bij het bekijken wat voor soort prothese (standaard of een prothese in speciale uitvoering) de verzekerde nodig heeft, spelen de individuele omstandigheden van de verzekerde een belangrijke rol. Te denken valt aan het activiteitenniveau en de deelname aan het maatschappelijk verkeer.’
Rechtszaak
Vugts laat het er niet bij zitten en stapt naar de rechter. “De dagvaarding is de deur uit en we moeten wachten op een reactie. Dat is nu aan Interpolis. Dat is natuurlijk een heel grote partij, dus hoeveel kans ik daar als individu tegen maak, weet ik niet. Maar ik hoop dat er jurisprudentie komt. Het gaat niet alleen om mij, maar om al die andere mensen met een beperking die door de zorgverzekeraar niet in staat worden gesteld om te kunnen sporten en ik vind dat dat onderdeel uitmaakt van een volwaardig leven.”
"Als zorgverzekeraars het wél vergoeden, zijn zij zelf uiteindelijk de winnaars. Want mensen die kunnen sporten en bewegen worden fitter en gezonder"
Met dat laatste is Edwin Spee van de Mentelity Foundation het hartgrondig eens. Hij spreekt overigens nadrukkelijk niet van een sportprotheses. “Wij praten over een actief been. Dat is een been waarmee je wel de trap op en af kan, een been waarmee je wel vier kilometer kan wandelen of door de Efteling kan rennen, maar ook een been waar je wel mee kan fietsen of joggen. Het gaat dus niet alleen om kunnen sporten, maar om (weer) een actief en volwaardig leven te kunnen leven. Dit valt dus wel onder de zorgplicht.”
‘Re-abled’
Met de Mentelity Foundation, die hij samen met zijn begin dit jaar overleden vrouw Bibian Mentel - als snowboardster drievoudig paralympisch kampioen en viervoudig para-wereldkampioen - oprichtte, zette Spee het programma ‘re-abled’ op. “Daarmee helpen we mensen met een prothese aan betere volwaardigere benen/voeten”, zegt hij. Spee ziet dagelijks gevallen waarbij zorgverzekeraars weigeren speciale protheses te vergoeden, vooral bij kinderen is dat schrijnend. “Dat is het geval bij zo’n 95 procent van de prothesegebruikers. Een speciale prothese kost zo’n tien- tot vijftienduizend euro en op een gegeven moment is het geld op. Maar het gaat in Nederland om zo’n tienduizend gebruikers, dus zoveel is dat ook weer niet. Als zorgverzekeraars het wel vergoeden, zijn zij zelf uiteindelijk de winnaars. Want mensen die kunnen sporten en bewegen worden fitter en gezonder. Iedereen heeft het recht om te kunnen sporten. Met een betere voet wordt alles beter, dus voor kinderen ook rennen naar de achtbaan of ravotten met vriendjes, en voor volwassenen lekker een dagje winkelen in plaats van slechts tweehonderd meter lopen.”
“Wij vinden dat iedere gebruiker minstens drie voeten moet hebben. Iemand die afhankelijk is van een prothese moet een dagelijkse voet hebben, een watervoet en een sportspecifieke voet”
Met ‘Reabled’ wil de Mentelity Foundation uiteindelijk hetzelfde bereiken als Vugts met haar rechtszaak. “We willen honderd mensen met een beperking aan een goede speciale prothese helpen om wetenschappelijk bewijs te verzamelen dat dit echt een verschil maakt als het gaat om kwaliteit van leven en zorgkosten”, aldus Spee. “Wij vinden dat iedere gebruiker minstens drie voeten moet hebben. Iemand die afhankelijk is van een prothese moet een dagelijkse voet hebben, een watervoet en een sportspecifieke voet.”
Voor meer informatie: Mentelity Foundation