door: Tom Wiggers
In mijn vorige column stelde ik dat de invoering van het biologisch paspoort (Athlete Biological Passport, ABP) een stap in de goede richting is geweest in het tegengaan van het gebruik van bloeddoping, maar dat er nog veel ontwikkelingen nodig zijn om het specifieker en betrouwbaarder te maken. Hier zal ik ingaan op het principe van de hematologische module van het ABP (‘bloedpaspoort’) en de voor- en nadelen ervan belichten. Op termijn zullen er nieuwe modules aan het ABP toegevoegd worden, zoals de steroïden module en de endocrinologische module, waarbij vergelijkbare problemen een rol zullen gaan spelen als bij de hematologische module.
Onder bloeddoping worden alle middelen en methoden verstaan die de totale rode bloedcelmassa verhogen. Dit omvat voornamelijk het gebruik van bloedtransfusies en het gebruik van recombinant humaan erytropoëtine (rHu-EPO). Het antidopingbeleid met betrekking tot bloeddoping heeft een aantal fasen gekend. Tot en met de jaren tachtig waren bloedtransfusies de enige vorm van bloeddoping. Hoewel de eerste bloedtesten pas in 1990 werden uitgevoerd onder sporters, is bloeddoping sinds 1984 officieel verboden. Begin jaren negentig kwam rHu-EPO op de markt, wat veel gemakkelijker toepasbaar was dan het gebruik van bloedtransfusies. Bovendien duurde het tot 2001 voordat er een test was om gebruik van rHu-EPO aan te tonen.
In de jaren negentig werd daarom in het wielrennen een maximale waarde voor het hematocriet (volume rode bloedcellen / totale bloedvolume) ingesteld van 50%, wat indirect een vrijbrief gaf om het hematocriet (normaal 40-50% bij mannen) tot 50% te verhogen. Het beschikbaar komen van de test voor rHu-EPO zorgde voor een terugkeer van het gebruik van bloedtransfusies. Hoewel het hier, door nieuwe testen, steeds vaker ging om transfusies met eigen bloed (autoloog) in plaats van bloed van een donor (homoloog).
Vanwege de grote prestatiebepalende factor van de zuurstofvervoerende capaciteit van het lichaam bij duursporten (wielrennen, hardlopen) en de aanzienlijke gezondheidsrisico’s van (herhaaldelijke) bloedtransfusies, heeft de ontwikkeling van de hematologische module van het ABP prioriteit gehad.
Het principe van het bloedpaspoort berust op de detectie van abnormale variaties in het bloedprofiel van een sporter over een langere tijd. Het is dus een indirecte methode om het effect van het gebruik van verboden middelen en methoden te detecteren. Het bloedprofiel wordt opgebouwd met verschillende parameters, onder meer de hemoglobineconcentratie (Hb), het hematocriet en het percentage jonge rode bloedcellen (reticulocyten) als maat voor de productie van rode bloedcellen. Per sporter wordt er door meerdere controles over een langere tijd een persoonlijk profiel opgebouwd, waarbij de sporter zijn eigen referentie is; er wordt dus gekeken naar intra-individuele variabiliteit in het bloedprofiel.
Om uitspraken te kunnen doen over abnormale variaties is het noodzakelijk dat het duidelijk is wat als een normale variatie beschouwd kan worden. Natuurlijke factoren die voor variatie in de genoemde parameters kunnen zorgen zijn onder meer hoogtetraining (zowel natuurlijke hoogte als een hoogtetent), ziekte, vochtbalans en (trainings)periode in het jaar. Hoe groot deze variatie voor de individuele sporter is, is lastig te bepalen, maar er moet wel rekening mee gehouden worden. Waarom dit niet eenvoudig is en waarom dit één van de grootste beperkingen van het bloedpaspoort is, zal ik illustreren aan de hand van een voorbeeld over hoogtetraining.
Het beoogde doel van verblijven en trainen op natuurlijke hoogte in vergelijking met op zeeniveau, is het stimuleren van de aanmaak van rode bloedcellen als reactie op de lagere zuurstofspanning in de lucht. Hierover is veel wetenschappelijk onderzoek gedaan en wat daar in ieder geval uit gebleken is, is dat de mate waarin de erytropoëse (bloedaanmaak) gestimuleerd wordt zeer individueel bepaald is. Bovendien is er in de onderzoeken grote variatie in de onderzochte hoogte, duur van het verblijf, type training dat is verricht en mate van getraindheid van de onderzochte sporters. Het gebruik van hoogtetenten (slapen op gesimuleerde hoogte en trainen op zeeniveau) maakt het er zeker niet makkelijker op. Ook dit effect is sterk individueel bepaald, afhankelijk van de gesimuleerde hoogte en van de duur van het verblijf in de hoogtetent.
Bovendien worden resultaten van wetenschappelijk onderzoek altijd gepresenteerd als het gemiddeld resultaat van de onderzochte groep. Het is dus zeer lastig om voor een individuele sporter te bepalen welke mate van variatie geaccepteerd (als normaal beschouwd) kan worden. Want in welke mate moet er gecorrigeerd worden als een sporter drie weken op 2.384 meter heeft getraind, toen één week op zeeniveau en toen drie weken in zijn hoogtetent heeft gezeten op 1.800 tot 2.550m hoogte en tussen de acht tot veertien uur per dag?
Het beschikbare onderzoek over het effect van bloeddoping op het bloedprofiel had betrekking op één tot drie bloedtransfusies (één bloedtransfusie is 450ml volbloed) of met vrij grote hoeveelheden rHu-EPO en een dopingcontrole korte tijd hierna. Hierbij is de variatie van het bloedprofiel zo evident dat die variatie niet door natuurlijke factoren verklaard kan worden en het bloedprofiel dus als abnormaal bestempeld kan worden. Bovendien is in zulke onderzoeken de hoeveelheid bloeddoping en het tijdstip van gebruik bekend, in tegenstelling tot in de praktijk waar dat natuurlijk niet bekend is. Er zijn inmiddels aanwijzingen dat het gebruik van microdoseringen rHu-EPO niet tot een als abnormaal bestempeld bloedprofiel zal leiden.
Sporters die momenteel betrapt worden op het gebruik van bloeddoping op basis van hun bloedprofiel, zullen dus een redelijk extreme variatie hebben gehad, die niet anders te verklaren is geweest. Toch is dit niet de enige manier hoe het bloedpaspoort gebruikt wordt. Het wordt namelijk ook als instrument gebruikt om verdachte sporters te identificeren en die vaker te controleren met een directe (bloed- of urine)test op rHuEPO of homologe bloedtransfusies. Zo functioneert het bloedpaspoort dus als screeningsinstrument en is het complementair met de directe testen.
Zoals ik al aangaf, is de invoering van het biologische paspoort een stap in de goede richting geweest in het antidopingbeleid, maar heeft het niet in één stap tot een schone sport geleid. Verder onderzoek richt zich op het bepalen van de natuurlijke variatie van het bloedprofiel en op nieuwe bloedparameters. Door het huidige bloedpaspoort zal het gebruik van grote hoeveelheden bloeddoping zeker al terug gedrongen zijn, met name in sporten waarbij frequent gecontroleerd wordt. Maar omdat er vooralsnog een vrij ruime marge gebruikt moet worden, zullen er sporters zullen zijn die ongestraft (kleine hoeveelheden) doping gebruiken. Deze marge moet echter ingebouwd worden, om te voorkomen dat sporters vals beschuldigd zullen worden (valspositieven). En dat is voor mij één van de belangrijkste uitgangspunten van het antidopingbeleid: het beschermen van de schone sporters. Antidopingbeleid is er namelijk voor de sporters.
Tom Wiggers is arts-onderzoeker bij de afdeling hematologie van VU medisch centrum in Amsterdam en hardloper in de Nederlandse top op de 5 km, 10 km en halve marathon. Op het snijvlak van zijn twee passies (sport en geneeskunde) ligt het onderwerp doping, wat hij op de voet volgt.